En Argentina, las obras sociales y prepagas están obligadas por ley a cubrir en forma total e integral (100%) las terapias de habilitación y rehabilitación que necesiten las personas con discapacidad. Esta obligación se encuentra establecida en la Ley 24.901 de Protección de las Personas con Discapacidad, en sus artículos 2, 15 y 27, inciso a.
Argentina cuenta con un total de 291 obras sociales inscriptas como tal y 650 empresas de medicina prepagas cuyas prácticas habituales afectan de manera directa a millones de argentinos que quieren acceder al sistema de salud. El desconocimiento de los derechos de los pacientes y la falta de información y respuesta que brindan los organismos estatales genera consecuencias negativas que repercuten en el acceso a las prestaciones y la judicialización de los reclamos aumenta.
El Programa Médico Obligatorio (PMO) establece las prestaciones básicas esenciales que deben garantizar las obras sociales y empresas de medicina prepaga a toda la población. El programa se encuentra vigente a partir del Decreto Nac 0492 del año 1995 pero ya está desactualizado teniendo en cuenta la evolución de los tratamientos médicos para diversas enfermedades.
Los afiliados se encuentran desprotegidos frente a un sistema que los obliga a recurrir al patrocinio de un abogado o la intervención del Estado. ¿Cuáles son los derechos más vulnerados?
El derecho a la salud en Argentina es universal, independientemente de la condición socioeconómica y migratoria. Sin embargo, el acceso tanto como la valoración del sistema privado y público en Argentina, está determinado por variables socioeconómicas, de género, edad y estudios. El desconocimiento sobre los derechos de los pacientes es un punto a favor para las obras sociales y empresas de medicina prepaga que dilatan cuestiones básicas como el acceso a las historias clínicas o coberturas. Otro de los aspectos que se pone bajo la lupa es la falta de actualización de los planes médicos obligatorios (#PMO).
¿Qué significa esto?
- Cobertura total: Las obras sociales y prepagas deben cubrir el costo total de las terapias, sin ningún tipo de coseguro o diferencia a cargo del paciente.
- Cobertura integral: Las obras sociales y prepagas deben cubrir todos los aspectos de las terapias, incluyendo honorarios profesionales, materiales, instalaciones y cualquier otro gasto necesario para el tratamiento.
- Para todas las personas con discapacidad: La obligación de cobertura aplica a todas las personas con discapacidad, sin importar la edad, el tipo de discapacidad o la gravedad de la misma.
¿Qué terapias de habilitación y rehabilitación están cubiertas?
La ley no enumera específicamente las terapias que deben ser cubiertas, pero en general se incluyen:
- Kinesiología: Para mejorar la movilidad, la fuerza y la coordinación.
- Fonoaudiología: Para mejorar la comunicación, el lenguaje y el habla.
- Terapia ocupacional: Para mejorar la independencia en las actividades de la vida diaria.
- Psicología Cognitiva: Para brindar apoyo emocional y abordar las dificultades psicológicas que puedan derivarse de la discapacidad.
- Terapia psicopedagógica: Para ayudar a las personas con discapacidad a aprender y desenvolverse en el ámbito educativo.
¿Cómo puedo acceder a las terapias de habilitación y rehabilitación?
Para acceder a las terapias de habilitación y rehabilitación, las personas con discapacidad deben seguir estos pasos:
- Solicitar la cobertura a la obra social o prepaga: El paciente o su representante legal debe solicitar la cobertura de las terapias a la obra social o prepaga mediante la presentación de un informe médico que indique la necesidad de las mismas.
- La obra social o prepaga debe autorizar la cobertura: La obra social o prepaga tiene un plazo de 10 días hábiles para evaluar la solicitud y emitir una autorización. Si la solicitud es rechazada, el paciente puede apelar la decisión.
- Elegir un prestador: Una vez que la obra social o prepaga ha autorizado la cobertura, el paciente puede elegir un prestador de su confianza que esté dentro de la cartilla de la obra social o prepaga.
¿Qué puedo hacer si mi obra social o prepaga se niega a cubrir las terapias?
Si su obra social o prepaga se niega a cubrir las terapias de habilitación y rehabilitación, usted tiene derecho a:
- Presentar un recurso de reconsideración: Puede presentar un recurso de reconsideración ante la obra social o prepaga para que reevalúe su solicitud.
- Iniciar un reclamo administrativo: Si el recurso de reconsideración es denegado, puede iniciar un reclamo administrativo ante la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación.
- Acudir a la Justicia: Si el reclamo administrativo no tiene un resultado favorable, puede acudir a la Justicia para que se resuelva el caso.
- También podés enviar una carta documento (#CD) a la obra social o prepaga, solicitando la cobertura de la prestación. La #CD es una comunicación fehaciente que debe enviarse desde una sucursal u oficina de correo (por ejemplo: Correo Argentino, Andreani, OCA) y cumplir con ciertos requisitos formales. Al ser una comunicación fehaciente, la institución no puede negar su recepción.
Es importante tener en cuenta que:
- Las personas con discapacidad tienen derecho a recibir un trato digno y respetuoso por parte de las obras sociales y prepagas.
- Si tiene alguna dificultad para acceder a las terapias de habilitación y rehabilitación, también puede solicitar asesoramiento y apoyo a las organizaciones con personeria jurídica, que trabajan en defensa de los derechos de las personas con discapacidad.
Aquí hay algunos recursos que pueden ser útiles:
- Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación: https://www.argentina.gob.ar/sssalud
- Agencia Nacional de Discapacidad: https://www.argentina.gob.ar/andis