La Anamnèsis como Historia Clìnica.

La anamnesis es un proceso asistencial estrechamente relacionado con la realización de la historia clínica del paciente.

Podemos definir la anamnesis como la exploración clínica que se realiza a través de preguntas al paciente, o sus acompañantes, durante la primera etapa del proceso diagnóstico. Una exploración que permite identificar al sujeto, conocer e indagar sobre sus dolencias y los aspectos familiares, personales o ambientales que pudieran estar relacionados con la misma.

Importancia de la anamnesis en el diagnóstico y tratamiento del paciente
Qué datos se comparten en las anamnesis de distintas especialidades
Recomendaciones para una correcta anamnesis del paciente
Anamnesis en paciente pediátrico
Cómo cumplimentar la entrevista clínica

Importancia de la anamnesis en el diagnóstico y tratamiento del paciente

Durante la conversación que mantiene el profesional sanitario con el paciente, llevar a cabo una correcta anamnesis es clave por varios aspectos:

Realización de un correcto diagnóstico gracias a la información facilitada por el paciente o sus acompañantes
Detectar síntomas omitidos o desconocidos por el paciente.
Establecer un tratamiento adecuado en el que no solo se tengan en cuenta las circunstancias individuales del sujeto que presenta la dolencia. También aspectos sociales, hábitos de vida, aspectos laborales o antecedentes propios o familiares.

Además de esto, es conveniente aprovechar esta primera toma de contacto con el paciente para dar los primeros pasos de una relación de confianza que beneficiará la adherencia del paciente al tratamiento, mejorará la precisión del diagnóstico y reducirá las quejas del paciente.

Qué datos se comparten en las anamnesis de distintas especialidades

Identificación personal
Motivo de la consulta
Histórico de la dolencia que presenta el paciente
Estilo de vida del paciente: Ocupación, actividad física, hábitos alimenticios, hábitos tóxicos, etc.
Antecedentes personales: tratamientos farmacológicos, enfermedades, intolerancias, alergias.
Antecedentes familiares: enfermedades, intolerancias, alergias.

Sin duda, contar con esta información es de gran ayuda tanto en el desarrollo del diagnóstico médico (por ejemplo, cuando la dolencia actual se relaciona con una patología que presenta aspectos genéticos) como en la decisión de las pruebas o tratamientos que se recomendarán al paciente.

Sin embargo, el profesional médico que desarrolla la anamnesis no debe extenderse sin motivo en el desarrollo de ninguno de sus apartados. Con esto queremos indicar que la extensión del desarrollo de cada uno de ellos debe corresponderse con su valor para el diagnóstico y tratamiento del paciente.

Recomendaciones para una correcta anamnesis del paciente

Preparación: Cuidar el ambiente de la entrevista, usar ropa adecuada y revisar del registro médico previo.

Recepción: Ésta debe ser personalizada (nombre del paciente) y servir para que el profesional se presente y explique qué papel desempeña en el centro médico, así como en el caso del paciente en particular.

Desarrollo: Se recomienda el uso de preguntas abiertas que permitan al paciente expresar su dolencia con detalle, además de guiarle en la exploración de aspectos puntuales que puedan resultar de interés para el diagnóstico o tratamiento posterior.

Anamnesis en paciente pediátrico

Debemos tener en cuenta que el paciente pediátrico aún no posee habilidades comunicativas necesarias para expresar sus dolencias, o para hablar de su historial médico o el de sus familiares.

Así, la edad del paciente en consulta pediátrica es diferenciadora de cara a la realización de la anamnesis: Podemos hablar de paciente no colaborador (neonatos o lactantes de menos de 2 años) o paciente colaborador, en este caso paciente de 2 a 14 años.

Por este motivo, debemos tener en cuenta que la información recopilada durante la anamnesis será aportada, en mayor medida, por la persona que le acompaña. Y ésta, en función de su relación con el niño o la niña que acude a consulta, contará – o no – con un conocimiento completo de su situación actual y pasada.

Cómo cumplimentar la entrevista clínica

La anamnesis forma parte de la historia clínica del paciente, documento legal que recoge todos los datos relativos a la salud y a los servicios sanitarios prestados al paciente con el fin de proporcionar una adecuada asistencia médica.

El almacenamiento, acceso y consulta de la historia clínica, así como asegurar la privacidad y seguridad de los datos que incluye, son tareas que a priori pueden parecer complejas. Sin embargo, la utilización de una solución que facilite el tratamiento digital del historial de pacientes las simplifica de forma considerable. Gracias a una correcta anamnesis clínica se logra conocer la máxima cantidad de información posible sobre un paciente con tal de crear un marco de actuación coherente desde el inicio del tratamiento.

Errores comunes en la anamnesis

En la anamnesis, como en cualquier otro proceso de recolección de datos, suelen darse una serie de errores, que pueden acabar afectando la calidad final de la anamnesis y, por ende, el propio diagnóstico y tratamiento. Algunos de los errores más comunes en la anamnesis incluyen:

No presentarse al momento de acercarse al paciente. Un error común es dirigirse al paciente sin presentarse ni decirle con qué propósito se está allí.
Falta de escucha activa. El profesional sanitario puede cometer el error de no escuchar atentamente lo que le cuenta el paciente y, de esta forma, perder información importante.
Preguntas cerradas. Otro error frecuente es formular preguntas cuya respuesta sea “sí” o “no”, ya que limitan la información dada por el paciente. Por eso, es mejor usar preguntas abiertas para obtener el mayor número de detalles posibles.
Falta de claridad en las preguntas. Realizar preguntas confusas o ambiguas puede acarrear respuestas imprecisas o incompletas.
Pasar por alto información previa. Si el paciente ha sido atendido en otras ocasiones, se debe revisar su historial antes de iniciar la anamnesis para tener una visión más detallada de su condición.
Abusar del uso de términos médicos. Es importante adecuar la comunicación al perfil de la persona que se está entrevistando, evitando usar demasiada jerga médica, para que comprenda lo que se pregunta y pueda dar respuestas que faciliten el proceso de anamnesis.

Falta de empatía. No mostrar empatía puede hacer que el paciente se sienta incómodo al momento de compartir información relevante.
Interrupciones frecuentes. Interrumpir reiteradamente al paciente cuando habla puede impedir que de información importante y completa.
Omitir detalles. El profesional sanitario puede pasar por alto u omitir indagar sobre síntomas previos o antecedentes que pueden ser cruciales para un diagnóstico y tratamiento adecuado.
No indagar sobre aspectos relacionados con el estilo de vida. Otro factor que causa problemas en la anamnesis clínica es no indagar sobre datos que determinan e influyen en la salud como son los hábitos del día a día y otros factores psicosociales como el entorno social o emocional.

Se considera que para conseguir el intercambio adecuado de información clínicamente relevante, el clínico debe, en primer lugar, fijar las prioridades sobre los datos que desea conseguir. Iniciando desde la demanda inicial que trajo al paciente a consulta, se deberán desgranar todos los acontecimientos significativos relacionados con la diana inicial, detectar fenómenos anteriores relacionados, obtener información del contextos, puntos fuertes o excepciones que posee el paciente y que serán clave de cara a la recuperación, y tener en cuenta su historia clínica anterior de cara a realizar un buen proceso de diagnóstico y plan de tratamiento.

Tras formular los objetivos, para que la entrevista clínica se desarrolle del modo más idóneo es conveniente seguir las siguientes etapas:

Preparación. Es importante crear y preparar un ambiente óptimo para la persona que se va a atender, a la vez que se revisa la historia clínica del paciente para poder conocer previamente su caso y poder dirigir la entrevista de manera óptima y favorable.
Recepción. El primer contacto con el paciente es importante y debe realizarse de manera cordial y personalizada, consiguiendo así una sensación de compromiso, buen trato y cercanía.
Desarrollo. En esta fase es importante enfatizar en el estado del paciente, preocuparse sobre cómo se siente y orientarlo hacia el desarrollo de la entrevista siempre desde la comodidad. Una vez realizada esta parte, se comienza a clarificar la causa de la consulta para obtener una explicación a su demanda.
Cierre. Para poder comprender de manera completa los intereses y poder cumplirlos de manera satisfactoria, debemos conocer la causa de la entrevista, así como sus preocupaciones y las consecuencias de estas. Al mismo tiempo, se debe distinguir, por un lado, la postura del paciente y, por otro, enfatizar en las de su entorno para poder tener toda la información completa y global.

Normalmente se inicia con preguntas generales y abiertas para que sea más fácil que fluya una conversación libre sobre la historia de la persona. Después de cada respuesta se incentiva poco a poco la entrevista para inquirir sobre la situación y problemas que genere.

La función de escucha activa del entrevistador es fundamental para buscar pistas sobre síntomas, emociones, hechos o relaciones importantes y luego proceder a efectuar las preguntas directas y orientadas a aclarar cuestiones y mantener la conversación centrada. No obstante, se deberá permanecer en alerta por si surge otra información relevante y estar dispuesto a cambiar el rumbo de manera indirecta cuando sea necesario.

Habitualmente, en la anamnesis hay un momento donde el entrevistador procede al examen físico o pruebas concretas si lo considera útil para continuar interrogando sobre diferentes aspectos descubiertos. Finalmente, se procede al resumen y conclusiones diagnósticas, terapéuticas y pronósticas de lo tratado, a la vez que se establece un plan de intervención.